LA BALANCED SCORECARD IN SANITA’ - Gennaio 2004

L’efficienza e la competitività, finora ad appannaggio di altri settori, da qualche anno si stanno rivelando fattori fondamentali anche in un settore restio al cambiamento e scarsamente competitivo come quello sanitario in Italia. I profondi mutamenti concernenti il management e l’organizzazione delle strutture sanitarie, associati all’evoluzione continua delle normative sanitarie, alla concorrenza fra pubblico e privato ed alla continua necessità di risorse finanziarie, hanno fatto nascere l’esigenza di diversi ed innovativi metodi di gestione delle risorse.

Ottimizzare le risorse significa, prima di tutto, porsi nella prospettiva di migliorare i parametri di efficacia ed efficienza dei servizi offerti.
Negli ultimi anni tali parametri si sono tradotti, sebbene non in tutte le realtà del nostro Paese, nell’adozione di sistemi di gestione per la qualità (norma UNI EN ISO 9001:2000) i quali hanno fornito e tuttora provvedono a fornire un ottimo sostegno per la riorganizzazione e gestione di quelle strutture - e sono la maggior parte - culturalmente antiche, che contraddistinguono il panorama sanitario nazionale.

Sono ancor oggi esigue quelle realtà che, dopo aver mutato il loro status quo ante, si sono rivolte verso nuovi strumenti di gestione e controllo delle proprie performances.

La Balanced Scorecard (BSC) è un sistema di amministrazione che consente alle organizzazioni di tradurre la missione e le strategie aziendali in obiettivi e misure tangibili, è uno strumento multidimensionale che traduce “la strategia in elementi misurabili che comunichino univocamente l'indirizzo di un'organizzazione” (R. Kaplan e D. Norton 'The balanced Scorecard').

La (BSC) ha l’obiettivo di evidenziare contestualmente gli elementi “hard” (misurabili e tangibili) tecnici, economici, operativi ecc., e gli elementi “soft” (difficilmente misurabili), quali la soddisfazione, le competenze, l’affidabilità delle persone, attraverso un sistema di elementi flessibili che traduce la Vision e la strategia di un’azienda sanitaria in una serie logica di misure della performance (obiettivi e misure) articolate in quattro prospettive diverse:
- prospettiva economico-finanziaria
- orientamento al paziente/cliente
- processi aziendali interni
- formazione e crescita.

La prospettiva economico-finanziaria, in ambito sanitario, riconduce all’obiettivo primario del pareggio di bilancio. In quest’ottica, il raggiungimento ed il mantenimento di questo standard diviene la condicio sine qua non, per dimostrare il livello di management di una struttura sanitaria in grado di fornire prestazioni efficaci a costi accessibili.

La prospettiva del paziente/cliente si traduce nella misurazione di indicatori primari come la soddisfazione delle esigenze (esplicite ed implicite), la fidelizzazione, il segmento del mercato al quale ci si rivolge e l’acquisizione eventuale di nuovi interlocutori.

La prospettiva dei processi interni mira all’ottimizzazione dei processi già in essere e all’identificazione di quei nuovi processi attraverso i quali l’organizzazione sanitaria possa raggiungere l’eccellenza.

La prospettiva dell’apprendimento e della crescita si rivolge, con particolare attenzione, all’impalcatura che l’organizzazione deve erigere al fine di poter costruire una struttura con fondamenta solide e durevoli nel tempo. Per far ciò è necessaria la messa a punto di obiettivi condivisi e condivisibili da parte di tutte le funzioni, basati sull’aggiornamento formativo e la qualifica di tutto il personale, dei sistemi posti in essere e delle procedure organizzative.

Da qui è possibile costruire una mappa delle strategie e degli obiettivi ad essa collegati, senza la quale l’Organizzazione correrebbe il rischio di non riuscire a gestire le une e gli altri nel modo più corretto.

La Balanced Scorecard rappresenta dunque quel sistema di management incentrato sulla strategia, in grado di fornire la risposta al soddisfacimento delle variabili di efficienza ed efficacia, in quanto consente alle strutture sanitarie di tradurre le strategie volte al miglioramento delle suddette variabili applicabili ai servizi in strategie operative comprensibili ed usufruibili da tutti. Ciò è possibile attraverso l’individuazione e gestione di un sistema di indicatori che coinvolgono le aree strategiche dell’intera dell’organizzazione e che danno la misura reale del livello di implementazione delle strategie raggiunto.

Nel mondo, diverse strutture sanitarie si sono già dotate di questo strumento; gli Stati Uniti d’America, patria degli ideatori della Balaced Scorecard, sono stati forse i primi ad adottarlo.

Ormai da manuale è da considerarsi l’esempio di implementazione della BSC presso il Duke Children’s Hospital di Durham. Nel 1996, questo Ospedale universitario con 138 posti letto, si trovava coinvolto in una grave crisi finanziaria, con la prospettiva concreta di ridimensionamento dell’intera struttura; infatti, dal ‘93 al ‘96, le perdite finanziarie erano passate da due ad undici milioni di dollari, il personale era fortemente demotivato con un indice di produttività inferiore alla media nazionale e la soddisfazione dei pazienti era scesa ai minimi storici.

La direzione aziendale, al fine di conciliare e bilanciare gli obiettivi clinici e finanziari in modo da ridurre i costi non a scapito della soddisfazione dei pazienti e senza alterare l’impianto strutturale dell’organizzazione stessa, decise quindi di introdurre il modello della Balanced Scorecard come strumento di management strategico che integrasse in un unico modello gli indicatori, gli obiettivi clinici ed economico-finanziari, la soddisfazione dei clienti/pazienti, le procedure interne, la crescita e la formazione del personale.

Dopo un’iniziale difficoltà dovuta sostanzialmente a problemi di consenso e coinvolgimento delle funzioni aziendali il sistema è stato implementato.
Nel giro di quattro anni i costi aziendali sono stati ridotti di circa trenta milioni di dollari con un ritorno alla positività di bilancio e con un untile pari a circa quattro milioni di dollari; la soddisfazione dei clienti/pazienti ha raggiunto il suo record positivo, così come il livello di crescita e coinvolgimento del personale.
Visti gli ottimi risultati raggiunti, la BSC fu successivamente estesa a tutte le divisioni del Duke University Medical Center.

In Italia, fra le Organizzazioni Sanitarie che hanno adottato il Sistema BSC, merita una menzione l’esperienza dell’IRCCS Istituto Europeo di Oncologia di Milano la cui sperimentazione è iniziata nel 2001 in seguito alla decisione di intraprendere il percorso dell’“Accreditamento all’Eccellenza” della Joint Commission International.
Nel corso del XIII Congresso Nazionale SIQuAS dal titolo “Introdurre gli indicatori di performance clinica nel Sistema Sanitario Nazionale” tenutosi a Ferrara il 20 novembre u.s. è stata presentata l’esperienza del Centro.
Dopo l’iniziale introduzione sul significato della BSC è stata effettuata l’analisi dell’implementazione realizzata fino ad oggi. In particolare la Balanced Scorecard, al fine di essere più aderente, anche nominalmente, alla realtà aziendale, ha preso il nome di Clinical Scorecard (CSC).
“L’esperienza maturata con il CSC ha confermato:
l’importanza dell’analisi dei dati e la differenza tra i 'dati' e le 'informazioni';
la necessità di basare qualsiasi azione di miglioramento e di benchmarking su un’attività di misurazione fondata a sua volta su dati di fatto oggettivi, espliciti e condivisi;
l’opportunità di una visione unitaria ed integrata dei processi clinici;
la possibilità reale di dare concretezza alla cosiddetta 'eccellenza clinica' che, se non fondata su dimensioni esplicite e misurabili, rischia di diventare un concetto astratto e autoreferenziale.
Grazie alla BSC si è inoltre sviluppata, in tutti i professionisti coinvolti, la consapevolezza che la performance clinica non può rimanere 'sganciata' dai processi gestionali, bensì deve essere opportunamente valorizzata in sede di definizione degli obiettivi da raggiungere (goal settino), allocazione delle risorse disponibili (budgeting), valutazione dei risultati raggiunti (reporting), assegnazione degli incentivi (compensation), ecc” (Abstract XIII Congresso Nazionale SIQuAS – L. La Pietra, S. Nichelini, S. Baraldi - IRCCS Istituto Europeo di Oncologia di Milano. Il Balanced Scorecard può aiutare gli Ospedali a misurare e migliorare la performances clinica).

La Balanced Scorecard in Sanità permette quindi di:
- fornire una metodologia condivisibile che il management possa diffondere a tutti i livelli aziendali;
- fornire un set di indicatori in grado di monitorare i risultati delle performances aziendali;
- collegare le strategie alla realtà operativa;
- favorire il raggiungimento degli obiettivi attraverso l’efficace allocazione delle risorse;
- favorire la crescita professionale e l’aggiornamento delle risorse umane;
- accrescere la soddisfazione degli stakeholders, ovvero di tutti gli attori coinvolti nel processo..